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中国农村医疗保障制度研究的详细内容

中国农村医疗保障制度研究

时间:2016-02-24 20:18 来源: 我爱IT技术网编辑:佚名

欢迎您访问我爱IT技术网，今天小编为你整理的专题知识是：【中国农村医疗保障制度研究】，下面是详细的分享！

中国农村医疗保障制度研究

序言

随着中国步入老龄化社会后，养老、医疗保障成为社会各界普遍关注的热点问题，加之，我国是典型的农业大国，农村医疗保障制度的完善就显得尤为重要。新型农村合作医疗制度的全面推进，是党中央、国务院为解决广大农民看病难、难看病及因病返贫、因病致贫问题的重大举措。

2002年10月29日，中共中央、国务院颁布的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出：“逐步建立新型农村合作医疗制度。到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。” 2009年4月7日国务院发布的《医疗卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》提出，三年内我国基本医疗保障制度将覆盖城乡全体居民，至此，新型农村合作医疗迎来了新的发展阶段。

目前，国内学者从不同方面对我国的新型农村合作医疗制度进行了全方位研究，并取得大量有价值的研究成果，对完善我国新农合提出了许多宝贵意见。但同时应清醒地认识到新型农村合作医疗制度在推进过程中还存在一些问题。为了健全和完善新型农村合作医疗制度，笔者通过实地调查和文献研究，依据社会保险理论，运用实证分析方法查找我国新型农村合作医疗制度实施过程中的不足之处。在此基础上，运用规范分析方法分析了这些困难产生的原因，并运用相关专业知识提出应对之策。

对我国新型农村合作医疗保险制度的探讨

一、我国农村合作医疗制度的沿革

（一）我国传统农村合作医疗制度的兴衰

农村合作医疗是农民群众依靠集体力量在自愿和互济的原则下建立起来的一种医疗互助组织。因此，合作医疗具有医疗社会保险的性质，可以说是医疗社会保险的初级形式，也是一种初级的农民健康保障制度。我国的农村合作医疗制度萌芽于20世纪40年代中国共-产-党领导的抗日根据地的卫生合作社。它是在陕甘宁边区抗日根据地合作社经济组织发展壮大的前提下兴起的。合作社医生不受办公时间限制，病人随到随诊，看病免费，药价低廉。这种合作社性质的卫生医疗机构一直延续到新中国成立初期。我国农村正式出现具有医疗保险性质的合作医疗制度是在1955年农业合作化高-潮时期。在山西、河南、河北等省的农村出现了一批由农业生产合作社举办的合作医疗，随后在全国各地先后办起了合作医疗制度。1956年，全国人大一届三次会议通过《高级农业生产合作社示范章程》，赋予集体承担农村社会成员疾病医疗的职责。农村合作医疗制度在20世纪60—70年代得到大面积的普及和推广，这期间我国已基本形成了县、乡(公社)、村(生产大队)三级医疗卫生保健网。1978年将合作医疗制度写入宪法，到20世纪80年代初期合作医疗的参合率已达到90%。20世纪80年代，农村经济体制发生了巨大的变化。随着家庭承包责任制的实行、人民公社制度的废除，合作医疗失去了赖以生存的经济基矗在相当长的一段时间内，农村合作医疗出现了萎缩。80年代末，合作医疗的参合率跌至4.8%(见表1-1、图1-1)。[1]因大多数农村合作医疗的停办，多数农民看不起舶因病致贫，因病返贫”的情况不断发生。

表1-1 1978一2000年全国传统农村合作医疗覆盖率(%)

年份

1978

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

90.0

63.8

58.2

11.0

8.0

5.4

4.8

5.0

6.0

4.8

年份

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

6.1

8.8

11.6

7.6

11.2

17.6

10.7

21.2

22.3

22.1

资料来源：周寿棋.探寻农民健康保险制度的发展轨迹.国际卫生导报，2002年第6期.

（二）新型农村合作医疗制度的创新

新型农村合作医疗制度(简称新农合)是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗制度的实施，可以帮助农民抵御重大疾病风险，缓解农民因病致贫、因病返贫问题。2002年10月29日，中共中央、国务院颁布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出：“逐步建立新型农村合作医疗制度。到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。”2009年4月7日国务院发布的《医疗卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》提出，三年内我国基本医疗保障制度将覆盖城乡全体居民，至此，新型农村合作医疗迎来了新的发展阶段。

新型农村合作医疗制度与传统农村合作医疗制度相比较，有如下创新：

1、改变了农村合作医疗的性质。新型农村合作医疗制度是政府主导下的农民医疗互助共济制度，由政府组织、引导、支持;而传统农村合作医疗制度则主要依靠乡村社区自行组织。

2、加大了政府的支持力度。新型农村合作医疗的资金来源，是以政府投入为主的多方筹资，中央和地方财政每年都要安排专项资金予以支持;而传统农村合作医疗资金，主要靠个人缴纳和村级集体经济补贴，政府各级财政不负筹资责任，保障水平取决于集体经济发展状况。

3、大病统筹为主。新农合在制度设计上，将重点放在可能会导致农民因病返贫的大病治疗上，一般可以报销住院费用或者大额的医疗费用(门诊治疗的大额费用)，而不能报销一般的门诊费用;传统农村合作医疗制度大多数都将保障重点放在小病和门诊上，保小不保大。

4、提高了统筹层次。新型农村合作医疗制度实行以县为单位进行统筹和管理的体制，而过去的传统农村合作医疗制度一般都以村为单位统筹，少数以乡为单位统筹。因此新型农村合作医疗制度较传统农村合作医疗制度抵御风险能力增强。

5、农民自愿参加。新型农村合作医疗制度的设计实行农民自愿参合的原则，农民可根据自己的实际情况选择参合与否;而以往的传统农村合作医疗制度都是以村为单位集体建立的，不存在个人自愿问题。

（三）我国新型农村合作医疗制度实施取得的成果

2003年新型农村合作医疗制度首批启动的试点县(市、区)有304个，到2004年6月，全国已经有30个盛自治区、直辖市的310个县(市)开展了新型农村合作医疗制度试点，覆盖农业人口9504万人，实际参合农民6898万人，共筹资30.21亿元。[2]到2005年6月底，全国开展了试点工作的县(市、区)增加到641个，比 2004年翻了一倍。到2007年6月30日，全国开展新农合的县(市、区)达到2429个，占全国总县(市、区)的84.87%，参加合作医疗人口7.2亿，占全国农业人口的82.83%。2009年3月国务院总理温-家-宝在全国人大所作的《政府工作报告》中指出：“2008年底，参加新型农村合作医疗的人口8.14亿，参合率达到91.5%。2008 年6 月底，新农合在全国31 个省份已实现了全面覆盖。截至2009年9月底，全国开展新型农村合作医疗的县(市、区)达2716个，参加新农合人口8.33亿人，参合率达94%。至此，经过近60 年的发展，几经周折，农村合作医疗终于达到了历史的新高点(见表1-2、图1-1)”。

表1-2 2003—2008年新型农村合作医疗参合率(%)

年份

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

百分比(%)

7.3

9.1

26.7

47.2

82.8

91.5

资料来源：卫生部统计信息中心

2008 年，政府财政对参加新型农村合作医疗农民的补助标准也在原来每人每年20元的基础上增加到40元。2009年4月7日国务院发布的《医疗卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》提出，逐步提高筹资和保障水平，2010年各级财政对新型农村合作医疗补助标准提高到每人每年120元。

截止2009年9月底，全国新农合本年度筹资已达到820.9亿元，其中：中央财政补助资金197.6亿元，占24.1%;地方财政补助资金429.4亿元，占52.3%;农民个人缴费190.9亿元，占23.3%。前3季度全国新农合基金支出总额为645.8亿元，累计受益4.9亿人次。参合农民就医经济负担有所减轻，促进了农村医疗卫生服务利用的提高，尤其是住院率的提高。新农合的实施使参合农民就医状况有所改善，农民的医药费用压力也有所缓解，医疗服务质量也有所提高，缓解了农民因病致贫、因病返贫现象。

参

合

率

传统农村合作医疗

年份

新型农村合作医疗

图1-1 1978—2008全国农村合作医疗参合率

参合率=参合农民÷全国农业人口数

二、新型农村合作医疗制度推进过程中存在的问题

本文调查的对象来自笔者家乡鞍山市岫岩县大甸子村。该村自2005年实施新型农村合作医疗以来，严格按照国家规定的标准开展工作。2009年之前农民个人的缴费标准为每人每年20元，政府对参加新型农村合作医疗的农民每年每人补助40元。这与全国大部分地区的新农合实施情况相近，这意味着本次在该村调查的数据资料在一定范围内具有普遍意义。本次调查主要围绕以下四个方面：一是参加新型农村合作医疗情况;二是新农合是否满足参合农民医疗保障需求;三是新农合报销程序和报销方法是否合理;四是参合农民是否满意新农合定点医疗机构的收费标准和服务水平。通过对新农合在大甸子村实施情况的实地调查，笔者运用相关社会保障理论对新农合实施中存在问题及原因进行分析，针对问题提出相关建议。

（一）新型农村合作医疗制度保障水平低

新型农村合作医疗制度是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，即各级财政和农民缴纳的费用主要用于补偿大额医药费用。2005年卫生部与世界银行在对新农合27个试点县的现场调查研究结果显示，对最低收入群体来说，无论是否参加了新型农村合作医疗，一旦有家庭成员利用住院服务，则40%以上的家庭人均收入将低于国家贫困线，次低收入家庭约有20%将面临贫困的威胁。并且大病统筹的原则实际上忽视了大多数人基本医疗的需求。患大病的概率相对较小，真正影响农村居民整体健康水平的是常见并多发病和慢性玻[3]如果继续以大病为主，只能使有限的人从中受益，这样势必影响新农合的可持续性。

另外，笔者对村民的调查中发现，只有32%的村民认为参加新农合，不再担心患大病后个人自付部分的医药费负担问题。而有49%的村民仍然担心患大病后医药费自付部分超过家庭承受能力，看不起病的情况仍然存在。在调查中，89%的村民认为实施新农合是十分必要的，是政府消除农村贫困问题的重要措施。因此，这项制度得到大部分村民认可，是切实可行的。但是政府的制度供给中还存在设计缺陷，在对新农合基金使用方面的调查中，高达92%的村民认为合作医疗基金在用于治疗大病的同时，应该适当顾及影响农村居民整体健康水平的是常见并多发病和慢性病，使该制度惠及绝大多数参合农民。

（二） 新型农村合作医疗制度存在医药费补偿方面的设计缺陷

全国各地政策不统一，从各地新农合的实施方案看，诸如起付线、封顶线、定点医疗机构、家庭账户、分段累进、慢性病和药品目录等名目繁多，让人眼花缭乱。在报销医药费的程序方面，虽然有部分县(市、区)规定定点医疗机构可先按规定垫支，然后由定点医疗机构按月到“县农合办”结算，但参合患者需出示医疗证、身份证、出院小结、专用处方、住院审查表、费用发票、费用清单等近十种单证方可办理。这样复杂的制度设计对于农民的理解能力来说确实困难。而且对于统筹区外就医的农民来说，必须自己先交纳医药费，然后再回到参合地报销，这样一方面增加了农民的负担，另一方面也无形中使参合农民对新农合能否真正报销医药费产生了质疑。在本次调查中，笔者了解到农民对于医药费报销额度的计算所知甚少，并且当问及参合农民患病后对新农合最担心的问题中，23.47%的村民担心医药费价格上涨，9.18%村民担心手续太麻烦，12.24%担心医药费不能报销或报销太少，38.78%的村民担心看病不自由非要到定点医疗机构才能报销医药费，只有16.33%表示患病后对新农合没有可担心的。因此政府有必要对新农合医药费补偿方案做出适当调整，出台一项简便、可行的新农合医药费补偿方案。

（三）定点合作医疗机构缺乏效率，道德风险频发

新型农村合作医疗制度涉及三方主体：参合农民(接受医疗服务的受保人)、医疗服务提供方(又称定点合作医疗机构)和新农合管理机构(又称保险人)。这三方存在错综复杂的关系，真正支付费用的不是享受医疗服务的参合患者，也不是医疗服务提供方，而是第三方，即新农合管理机构。正因为三方之间存在着这种错综复杂的供求关系，致使参合人员、医疗服务提供方和新农合管理机构凭借各自的权利和优势采取一系列行为，以使自身经济利益实现最大化，从而导致道德风险的发生。其中尤以医疗服务提供方即定点医疗机构的道德风险为甚。首先，医疗是典型的信息不对称领域。占有绝对诊疗信息的医疗机构、医生有可能诱导医疗需求，使患者支付过度医疗服务所需的超常费用，如医生给患者进行不必要的检查，开一些不必要或高价的药品。通俗地讲，就是医疗机构、专业人员可以利用自己的信息优势蒙骗患者;其次，定点就医有可能在医疗服务市场形成垄断，医疗卫生服务如果以垄断形式运作，则可能导致医疗服务价格的不断上涨，使越来越多的人由于医疗费用过高而不能及时就医。因此，新农合在制度设计之初未能充分考虑到医疗服务机构的特殊性—信息不对称和垄断特征。在本次调查中，当问及与参加合作医疗前相比现在的医疗收费情况时，有58.16%的农民认为就医费用有所提高。当问及参合农民若患病后对新农合最担心的问题中，也有38.78%的村民担心看病不自由非要到定点医疗机构才能报销医药费。不仅如此，调查中还了解到目前的合作医疗尚缺乏对供方行为的有效约束，对服务提供者可能出现的不良行为缺乏有效制约，各种侵蚀问题难以避免。因此，扩大定点医疗机构，引入合作医疗竞争机制成为新型农村合作医疗可持续发展的必要措施。

三、对建立新型农村合作医疗保险制度的探讨

（一）拓宽保费来源渠道，提高新农合的保障水平

在工业化初始阶段，农业支持工业、为工业发展提供积累。但在工业化达到一定程度以后，工业反哺农业、城市支持农村，实现工业与农业、城市与农村协调发展。因此，政府有必要通过财政政策，让农民享受改革开放成果。这既是建设社会主义新农村的必然要求，也是创建和-谐社会的重要举措。同时，在农村经济有一定发展的前提下，农民自身的医疗保障意识和经济承受能力也在逐渐增强。这些都为提高各方筹资标准，扩大资金来源渠道提供了可能。

1、完善以财政资助为主的多方筹资机制

随着经济体制改革的不断深化，政府职能发生了较大变化，“三农”问题成为政府关注的重点之一。目前，政府财政投入正在更多的向农村社会发展领域转移，中央政府通过财政转移支付及其他一系列政策来解决农村的民生问题，这是发展新型农村合作医疗制度、提高农村居民医疗卫生服务水平难得的机遇。《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，到2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元。这样就在原有每人每年补助40元的基础上增加了80元，大大提高了新农合的资金来源。

在国家大力推进新农合发展的背景下，农民同样应该增加个人缴费水平。笔者认为新型农村合作医疗个人筹资标准应该增加到每人每年30元。 2008年农村居民人均纯收入4761元，[4]若每人每年缴纳参合费30元，仅占农村居民年人均纯收入的0.63%，这一比例应该不会影响农村居民的生活，不会增加农民的负担，而且还能提高农民抵御大病风险的能力。因此，提高新型农村合作医疗中农村居民个人筹资标准是有潜力的。

同时要充分发挥红十字会、慈善机构等社团组织和各类企事业单位等社会力量的作用，多渠道地筹集新农合资金。如红十字会可以通过社会募捐等筹集资金，帮助特困农民缴纳特困户应缴纳的参保费用，确保其参加新农合，保证农村特困人群不会因经济困难而与新农合无缘。对报销医药费后仍无力承担自付段医疗费的特困农民可以实施“二次救助”，使之成为新农合制度的补充。还可以积极鼓励社会团体无偿捐款资助。发行福利彩票也是值得尝试的一条途径，通过彩票筹集到的公益金，可以有效缓解新型农村合作医疗的筹资压力。

2、提高新农合的保障范围及水平

提高新型农村合作医疗保障范围。政府要对新型农村合作医疗“保大不保斜的模式进行调整。新农合基金应该划出部分基金应用于参合农民常见并多发并慢性病以及常见传染病的预防上，防微杜渐，防止小舶拖”成大病，提高农民健康水平。最为可行的办法是，每人每年提取10元用于解决家庭的门诊费、小病治疗费用;每人每年再提取10元用于提高农村公共卫生条件建设及传染病预防;其余基金用于大病统筹，专门对患大病参合农民进行补偿。同时，可根据实际需要扩大新农合报销项目和用药范围。

提高新农合大病统筹报销比例。在完善以财政资助为主的多方筹资机制并不断提高筹资水平的前提下，政府有能力提高大病统筹报销比例。笔者认为新农合大病统筹的报销比例可以在原有基础上再增加20%，全年统筹部分累计报销可由原来每人每年累计报销15000元提高到30000元，并且缩小逐级报销比例差距及统筹区内外报销比例差距。在增加报销比例的同时要科学制定二次补偿方案，即利用新型农村合作医疗统筹基金结余，对已获得大病统筹补偿的参合农民进行的再次补偿;二次补偿对象为当年得到大病补偿的参合农民，以获得住院补偿的参合农民为主。统筹基金结余较多的地区可以对当年所有获得大病补偿的参合农民给予二次补偿;统筹基金结余较少的地区可以对当年获得大病补偿中个人负担医疗费用超过一定额度的参合农民给予二次补偿。

（二）优化新农合医疗费补偿方案设计

1、改分段按比例补偿为按病种定额补偿

目前，我国新农合的定点医疗机构基本上都是采用分段按比例补偿医疗费的支付方式。这种方式的弊端在于，刺激医疗服务的提供，医疗费用难以控制;需要进行逐项审核，管理成本较高;医疗服务价格难以科学而准确地确定，容易使医疗机构倾向于提供过量服务。而且各地补偿标准不一，农民得病后不知道自己能够报销多少医药费。再加上起付线、目录外用药和不能报销的检查费用等，住院治疗实际能报销的比例与补偿方案公布的比例之间会存在差距，很容易引起农民的误会，甚至造成纠纷，需要做大量的解释工作，增加了交易成本。

政府可以改分段按比例补偿为按病种定额补偿。病种定额补偿是指根据对某种疾病一段时间内患者在各级医疗机构各自的平均总医药费用的测算，结合合理诊治需要、当地经济水平和物价指数，确定县、乡两级医疗机构独立病种的固定收费标准，明确划分新农合报销部分与个人付费部分的一种报销制度模式。这种模式公开透明、简单易懂，既便于农民理解和接受，又可以提高效率、减少交易成本、减少治疗过程中的道德风险，还可以激励医疗机构加强医疗质量管理，提高诊疗水平。当然，实施按病种付费必须做大量的技术性工作，如病种筛癣定额测算等。但如果管理者是从保障农民利益角度来考虑问题，就应该把困难留给自己，把方便和实惠留给农民，这样才符合政府开展新型农村合作医疗制度的目标要求。

2、改先垫后补为直接减免

在医疗费用补偿办法上，目前绝大多数县(市、区)的做法是让参合患者在医疗服务机构缴纳全额医疗费用，然后再按规定向新农合管理机构报销，即采用的是先垫后补的补偿程序。其主要弊端在于：首先，贫困家庭因无力垫付大病的全额医疗费用而有可能放弃治疗;其次，繁琐和复杂的审批、报销程序，既造成了参合农民的“心中无数”，又增加了参合农民获得医疗费补偿的成本。鞍山市新型农村合作医疗管理部门解决此问题的办法是对参加新型农村合作医疗的农民在县内定点医疗机构就诊的医药费用由定点机构垫付报销，并做到出院即报、方便就近、出具清单、项目清楚，垫付报销费用经合作医疗经办机构审核后定期予以补偿。但是参合农民需要到县外医疗机构就诊时发生的费用，先由农民个人支付，再由本县(市)新型农村合作医疗经办机构按相关规定及时审核报销。笔者认为，在按病种定额补偿的前提下，引入第三方付费(新农合管理机构)，即参合农民住院治疗只需支付自付部分，其余部分由新农合管理机构按定额补偿标准直接拨付给医疗服务机构，也就是医疗服务机构按定额补偿标准直接向患者提供费用减免，并向农民做出说明解释。

（三）增加定点医疗机构，防范道德风险

通过加强政府责任和发挥市场机制的作用，提高医疗保障制度的运行效率是各国普遍的改革观点。[5]当前，参加新型农村合作医疗的农民只能到为数不多的定点医院就医，没有太多的选择余地，致使定点医疗机构处于垄断地位。服务态度差、医疗费用高等问题时有发生，这样不仅影响了农民的利益，还影响了新农合的可持续发展。

要想改变现有定点合作医疗效率低下状况，必须引入合作医疗竞争机制，打破医疗垄断，从而提高医疗机构工作效率。在一定范围内打破合作医疗机构之间的地域限制，保证农民可以在一定范围内的所有合作医疗定点机构就医。笔者认为在现有新型农村合作医疗统筹层次下，可以考核全市(地级市)医疗机构的服务水平，将通过考核的医疗机构纳入新农合定点医疗机构，让具备条件的民营医院也有机会成为合作医疗定点医院，扩大定点医疗机构数量。建立合作医疗定点医疗机构的准入和退出制度，定期公布定点医疗机构服务数量、质量、价格和费用等信息，将同级别定点医疗机构同种疾病平均费用、住院费用和平均每门诊人次费用等信息以适当的形式定期向社会公布，引导病人选择医院和医生，减少医疗机构、医务人员与患者因信息不对称而带来的道德风险。同时，对那些医疗技术差，医疗服务不规范的定点医院加大处罚力度，适时取消其定点医院资格，提高定点医疗机构医疗服务质量。实行医药分开管理，医疗机构的医疗收入不再包括药费收入，后者单独核算。因此，医药可以和医疗机构分开而单独设店经营。

结论

通过对与本课题相关资料的收集、整理和研究，本文从农民的视角分析了影响我国新型农村合作医疗制度可持续发展的三个问题：即新型农村合作医疗制度保障水平低，新型农村合作医疗制度存在补偿方案设计缺陷和定点合作医疗机构缺乏效率、道德风险频发。并运用社会保障相关知识提出一些完善新型农村合作医疗的措施和建议。在本文中，笔者重点研究了参合农民患病后医药费报销问题，并提出了可行性建议，取得了一定成果。但是新型农村合作医疗制度是我国农村初级医疗保障制度，许多制度设计还不完善，如我国的新型农村合作医疗制度还实行城乡二元分割，并且处于县级统筹阶段。这与我国的城乡一体化发展趋势日益明显、二元结构逐渐向一元化结构转变、资源日益整合的背景相违背。因此，逐步实现新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险制度的接轨和融合，并在此基础上进一步实现地区性统筹乃至全国统筹，是我国未来新型农村合作医疗制度的发展方向，有关问题尚待深入研究。

参考文献

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